HCM
 

CLÁUSULA SEPTIMA

Beneficios

a. Hospitalización:
Se ampara este concepto cuando los afiliados del PAS-UC  incurran en gastos por habitación debido a enfermedad o accidente, siempre que dicha hospitalización haya sido indicada por un médico y su causa sea justificada.
b. Gastos Clínicos:
Se amparan bajo este rubro los siguientes: Quirófano, Oxígeno, Medicinas, Material Médico-Quirúrgico, Transfusiones, Estudios de Imágenes, Admisión, Historia Clínica, Dieta, Sala para Recién Nacidos, Exámenes Especiales, Exámenes de Laboratorio, Cuidados Intermedios y Cuidados Intensivos.

  • Medicinas: Se debe soportar el trámite con el envío de las órdenes médicas, las cuales deben guardar relación con la causa de hospitalización o informe médico correspondiente; sólo se reconocerán los medicamentos y dosis recomendadas por la farmacoterapéutica internacional (FDA) y la venezolana.
  • Material Médico Quirúrgico: La cantidad utilizada debe estar ajustada a los estándares convencionales de acuerdo a los diferentes tipos de intervenciones y/o procedimientos.
  • Tipeajes y Transfusiones: Deben ser soportados con sus respectivos comprobantes expedidos por el Banco de Sangre.
  • Dieta: Comprende las comidas consumidas por el paciente, las cuales se reconocerán desde la hora de ingreso hasta la hora de egreso y de acuerdo a las indicaciones de ayuno.
  • Exámenes de Laboratorio, Estudios Especiales y por Imágenes: Deben ir acompañados por sus respectivos informes médicos y resultados, lo cual constituye el soporte legal, junto con la identificación precisa de quien los realice. Se reconocerán en los casos Ambulatorios, con o sin hospitalización, los exámenes de laboratorio y la evaluación cardiovascular preoperatoria, fuera del período de hospitalización. En caso de utilización de servicios de Unidades Especiales, tales como: Traumatología, Neurocirugía, Cardiología, ORL, Oftalmología, Urología, Mastología; cada uno se relacionará en la factura. La fecha de estos estudios e informes, deberá coincidir con la fecha de ingreso y permanencia del paciente en el centro asistencial.

 c. Honorarios Médicos:
Se ajustarán hasta el límite máximo concertado en los convenios de baremos de los diferentes centros clínicos con la Universidad de Carabobo, los cuales pueden ser consultados en la página web uc.edu.ve/hcm
 Se pagará este beneficio por concepto de:

  • Cirujano Principal o Médico Tratante: En el caso de una intervención quirúrgica, que amerite la participación de más de un (01) Cirujano Principal, sólo uno (01) de ellos cobrará el 100 % (el principal) y el otro el 50 %; de igual forma se aplicará en los casos en que se realicen dos o más intervenciones quirúrgicas en un mismo acto quirúrgico. En todos los casos se reconocerá un solo equipo quirúrgico [Hasta dos (02) Cirujanos Principales, un (01) primer ayudante y un (01) segundo ayudante si fuese necesario].
  • Primer Ayudante.
  • Segundo Ayudante (sólo en casos de cirugía de complejidad quirúrgica y/o por laparoscopia).
  • Anestesiólogo.
  • Instrumentista.
  • Circulantes (pabellón y anestesia).
  • Médico Interconsultante. Procede solo en los casos justificados por el médico tratante quien deberá justificar la interconsulta, mediante informe médico del caso y debe anexarse al expediente el informe de la interconsulta con la identificación del médico y su especialidad.

Los eventos que ameriten evaluaciones por otros médicos, además del tratante, deberán cumplir con los siguientes aspectos:
1. Justificación de la interconsulta por el médico tratante.
2. En la historia clínica y en el expediente debe haber constancia de su realización, mediante informe médico.
3. El número de interconsultas se establecerá en función de la existencia de complicaciones:

  • Casos no complicados, una (01).
  • Casos complicados, de uno a tres (01 a 03).

4. El número de médicos interconsultantes, en casos complicados, deberá ser debidamente justificado mediante informe del médico tratante, el cual se enviará al Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC. En caso de ameritar más de un (01) médico interconsultante, éstos deberán ser autorizados por la Sección Médica del PAS-UC.
5. Se reconocerán honorarios profesionales a un solo médico tratante.

  • El costo del instrumental y los equipos médicos particulares deben estar ajustados a los baremos convenidos con la Universidad de Carabobo, los cuales pueden ser consultados en la página web uc.edu.ve/hcm.

d. Maternidad:
 Se pagará este beneficio únicamente por los gastos causados por la Titular, la Cónyuge o la Concubina del Titular. El alcance de la cobertura comprende: asistencia obstétrica médica, quirúrgica y las complicaciones que surjan durante la maternidad. Madres, hijas, nietas, hermanas, tías, sobrinas y suegras no tienen cobertura por maternidad.
En la cobertura de maternidad quedarán amparados los gastos prenatales hasta seis (06) consultas y cuatro (04) ecosonogramas; los gastos por consultas y ecosonogramas prenatales en embarazos de alto riesgo requieren la evaluación de la Sección Médica del PAS-UC; igualmente se amparan los gastos correspondientes al recién nacido, tales como: Incubadora, Pediatra, Neonatólogo, Sala de Recién Nacidos: un (01) día por Parto Normal, dos (02) días por Cesárea y tres (03) días para Parto Prematuro; cuidados intensivos neonatales y cuidados intermedios neonatales.
Se amparan estudios genéticos del líquido amniótico hasta uno (01) por gestación.
Sólo se cubrirá un evento por año. 
ÚNICO: Serán beneficiadas con esta cobertura la Cónyuge sobreviviente o Concubina sobreviviente, a quienes se les amparará maternidad o consecuencias de la misma, sólo hasta nueve (09) meses después de la muerte del Titular.
e. Emergencia Médica:
 Para facilitar los trámites por emergencia médica, se cuenta con un sistema de atención las veinticuatro (24) horas del día para el otorgamiento de claves de ingreso en las clínicas concertadas. La condición de emergencia se establece según informe del médico tratante y de acuerdo a los criterios y protocolos universalmente aceptados, previa evaluación de la Sección Médica del PAS-UC.
f. Cirugía Electiva:
En los casos de Cirugía Electiva se necesita realizar el trámite de la Carta Compromiso ante el Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC.
 Algunas intervenciones quirúrgicas electivas requieren obligatoriamente de la evaluación por la Sección Médica del PAS-UC o de una segunda opinión Médica de Especialistas designados por la Comisión Técnica de Salud, a fin de confirmar el diagnóstico. Estas intervenciones corresponden a patologías en las áreas de: Mastología, Ginecología, Hernias de pared abdominal, Eventración, Otorrinolaringología, Oftalmología y en todos aquellos casos que por su naturaleza la Sección Médica del PAS-UC considere necesario.  En aquellos casos donde se presenten divergencias en cuanto a diagnósticos y procedimientos entre el médico tratante y la Sección Médica del PAS-UC debe someterse a consideración de la Comisión Técnica de Salud, la cual dispondrá de un plazo máximo de 10 días hábiles, para pronunciarse sobre la emisión de la Carta Compromiso, contados a partir de la fecha de recepción del informe médico correspondiente.
g. Traslados:
El afiliado tendrá derecho a ser trasladado a los centros de salud en el territorio nacional, en caso de accidente o enfermedad, hasta los límites de la cobertura:

    • Ambulancia Terrestre: hasta dos (02) viajes por año.
    • Aeroambulancia: uno (01) por año.

 Siempre que se hayan agotado las gestiones ante la UAMI o los organismos competentes que ofrezcan el traslado como servicio público, o que no exista dicho servicio en el lugar del siniestro.

 

 

“El Plan  de HCM, NO ES UNA POLIZA DE SEGUROS,
es un fondo de salud con recursos económicos limitados”