HCM
 

CLÁUSULA NOVENA:

Coberturas Especiales

a. Cirugía Refractiva con Excímer Láser (Queratomieleusis in situ) para la corrección de hipermetropía, miopía y astigmatismo.

  • Miopía:
    • A partir de los veintiún (21) años de edad y que el defecto se mantenga estable por lo menos los últimos doce (12) meses.
    • A partir de 3.5 dioptrías y hasta 12 dioptrías en uno o ambos ojos.
  • Hipermetropía:
    • A partir de los treinta y cinco (35) años de edad (en casos especiales puede ser indicado en pacientes mayores de veintiún (21) años).
  • A partir de 1.5 dioptrías y hasta 4.0 dioptrías en uno o ambos ojos.

 

  • Astigmatismo:
    • A partir de veintiún (21) años de edad y que el defecto se mantenga estable por lo menos los últimos doce (12) meses.
    • A partir de 2.0 dioptrías y hasta 3.0 dioptrías en uno o ambos ojos.

 
b. Cirugía de Cataratas: con diagnóstico confirmado de catarata senil. Se amparan lentes intraoculares monofocales y multifocales.
c. Materiales de Prótesis:
Están amparados por este beneficio solamente los Titulares y los miembros de su grupo familiar básico. Este material está conformado por: marcapasos y válvulas cardíacas, prótesis para cadera, rodilla, auditivas, columna vertebral; ojos y miembros (brazos y piernas) y casos especiales, previamente calificados por la Comisión Técnica  de Salud:

  • Prótesis Mamarias: para reconstrucción en casos de adenomastectomías de acuerdo a los criterios médicos universalmente aceptados, como consecuencia de patologías mamarias benignas y/o malignas con confirmación histopatológica.
  • Prótesis Peneanas: para restituir funcionalidad del órgano en los casos en los que ocurra disfunción total secundaria a tratamientos quirúrgicos. Confirmado a través de pruebas funcionales urológicas.

d. Materiales Ortopédicos:

  • Silla de Ruedas, Muletas de apoyo, Andaderas, Fajas ortopédicas, Collarines, Bragueras; Inmovilizadores de muñeca, codo y rodilla; Cabestrillo y botas inmovilizadoras de miembros inferiores.
  • Cuando la prótesis o materiales ortopédicos sean de uso temporal, el valor reconocido debe corresponder con el del alquiler o de adquisición de la misma, agotado el valor de mercado.
  • Cuando la prótesis o materiales ortopédicos sea de uso permanente, el valor de compra reconocido será el valor de mercado en el país.
  • En caso de que el Beneficiario esté amparado por otro plan o póliza de seguros que intervenga como complementario dentro de la cobertura básica, se cubrirá el 60% del costo de adquisición de la prótesis.
  • La cobertura máxima a indemnizar para gastos por prótesis o materiales ortopédicos, serán ajustados a los baremos convenidos con la Universidad de Carabobo.

 
e. Cirugía plástica y reconstructiva:
 Solo cuando se requieran tratamientos quirúrgicos como consecuencia de accidentes, procesos malignos o en patología mamaría benigna según aparte “c” de esta cláusula y previamente calificados por la Comisión Técnica de Salud.

  • Las cirugías reconstructivas por accidentes deben ser realizadas dentro de los 365 días siguientes a la fecha en que acontezca.


f. Cirugía Maxilofacial, odontológica y tratamientos dentales:

  • Cuando estén indicados como consecuencia de accidentes y sean notificados dentro de un período no mayor de 30 días al momento que sobrevenga.
  • Los casos de cirugía Maxilofacial que no ocurran como consecuencia de accidentes, serán autorizados por la Comisión Técnica de Salud y, requieren obligatoriamente de una evaluación médica por un Especialista en el área designado por la Comisión Técnica de Salud.

g. El Titular y el Cónyuge tendrán derecho a cobertura de gastos como consecuencia de tentativas de suicidio y daños causados por sí mismo, o por participar como sujeto pasivo en actos delictivos, duelos o riñas.
 h. Estará cubierta la atención psicológica y psiquiátrica al Titular y su carga básica de acuerdo al informe médico-psiquiátrico y psicológico, debidamente sustentado y limitado a la rehabilitación del funcionamiento mental.
 i. Se cubren los tratamientos de rehabilitación a consecuencia de una enfermedad o accidente amparados por el PAS-UC, realizados en centros especializados dirigidos y/o supervisados por médicos especialistas en fisiatría y rehabilitación.

  • La indicación de estos tratamientos debe ser suscrita por el médico especialista tratante.
  • El número de sesiones debe corresponder a un plan establecido, de acuerdo a la necesidad del caso fundamentado en el informe médico del especialista en fisiatría y rehabilitación que establezca diagnóstico y justifique número de sesiones (máximo 20 sesiones).
  • En caso de ameritar un mayor número de sesiones al establecido en el informe médico inicial y en la presente Normativa, deberá ser autorizado por la Comisión Técnica de Salud, previa revisión del caso a solicitud del médico tratante o del médico especialista en el área.

j.  En caso de enfermedad Ocupacional o Accidente Laboral, se otorga a los titulares la cobertura necesaria y ajustada a los límites establecidos en el PAS-UC para los tratamientos curativos médico-quirúrgicos de emergencia.
k. Se amparan los procedimientos quirúrgicos y tratamientos médicos invasivos para  la Obesidad Mórbida, previa evaluación y autorización por la Comisión Técnica de Salud.
l. El Titular y el Cónyuge tendrán derecho a cobertura de gastos por tratamientos quirúrgicos ortopédicos de hallux valgus y deformidades de los dedos de los pies, previa evaluación y autorización por la Comisión Técnica de Salud.


 

 

“El Plan  de HCM, NO ES UNA POLIZA DE SEGUROS,
es un fondo de salud con recursos económicos limitados”