HCM
 

CLÁUSULA DECIMA TERCERA

Procedimientos

1. Reembolsos:
El afiliado podrá gestionar el pago por reembolso de gastos médicos por hospitalización o ambulatorios, relacionados con diagnósticos de enfermedades, controles médicos y cualquier otra eventualidad que haya ameritado servicio médico inmediato y haya sido imposible de realizar trámites para claves o Carta Compromiso, debido a la utilización de clínicas no concertadas. El Departamento de Administración de la Dirección del PAS-UC realizará la cancelación de los gastos procedentes.
 Los recaudos deberán ser notificados y consignados en un plazo no mayor de cuarenta y cinco (45) días continuos a la fecha de emisión de la factura original.
A efectos de solicitar dicho reembolso se deberán cumplir los siguientes requisitos concurrentes:

  • Llenar la Planilla de solicitud de reembolso.
  • Anexar en original sin enmienda y copia legible:
    • Facturas de acuerdos a normas vigentes del SENIAT, a nombre del titular y/o beneficiario del PAS-UC.
    • Informe del médico tratante que haga constar identificación del paciente, diagnóstico y plan terapéutico, el cual deberá estar firmado y sellado por el médico tratante.
    • Exámenes e informes de estudios realizados, y cualquier otro recaudo que se considere necesario.
  • En los casos de revisión y/o reconsideración, el afiliado está obligado hasta por un plazo máximo de cuarenta y cinco (45) días consecutivos contados a partir de la fecha en que el afiliado hubiera recibido la correspondiente solicitud, por escrito, para entregar todos los documentos adicionales que la Administración del PAS-UC, considere necesario exigirle en caso de revisiones y/o reconsideraciones.
  • La Administración del PAS-UC analizará y liquidará desde el punto de vista técnico-médico y administrativo los casos de reembolsos que sean procedentes de acuerdo con la presente Normativa.

ÚNICO: Si no se hiciere la reclamación en el lapso indicado, el beneficiario deberá demostrar ante la Comisión Técnica de Salud, la existencia de las causas de fuerza mayor que impidieron el cumplimiento de la Norma.
La responsabilidad de la Administración del PAS-UC por reclamos no procedentes, por no haberse suministrado los recaudos exigidos, por gastos incurridos no amparados por las condiciones del PAS-UC y no presentados oportunamente ante la misma; caduca a los 15 días consecutivos a partir de haberse notificado al afiliado.

2. Claves de Ingreso por Emergencia:  
El Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC garantiza el servicio continuo y permanente de claves de ingreso por emergencia para los afiliados, las veinticuatro (24) horas los trescientos sesenta y cinco (365) días del año; en los centros hospitalarios concertados. Cuando se trate de una emergencia y no exista concertación con la institución asistencial, procede la cancelación o indemnización correspondiente por reembolso, previo cumplimiento de los requisitos exigidos.
El Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC dará Clave de Ingreso para todos los centros hospitalarios concertados conforme al siguiente procedimiento:

  • Atención médica ambulatoria y Hospitalización por Emergencia:
    • La institución hospitalaria concertada tramitará ante la Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC, el ingreso del paciente a través de clave, previa identificación del paciente con la cédula de identidad, informe médico detallado con diagnóstico y plan terapéutico, exámenes paraclínicos que confirmen el diagnóstico y el presupuesto detallado.
    • La Administración del PAS-UC conocerá del estado de salud del paciente y del tipo de atención recibida, mediante visita realizada por personal médico autorizado.

UNICO: Si la condición de emergencia no es calificada como tal por la Sección Médica del PAS-UC de la Universidad de Carabobo según los criterios de la Federación Médica Venezolana de las Ciencias Médicas, el caso será considerado como hospitalización médica o quirúrgica de tipo electivo.

3. Cartas Compromiso:
Para gestionar la Carta Compromiso, el afiliado deberá consignar ante el Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC los siguientes recaudos:

  • Informe detallado del médico tratante que refiera identificación del paciente, diagnostico(s) y plan terapéutico, firmado y sellado por el médico.
  • Soportes de exámenes de laboratorio y estudios de imágenes y/o estudios especiales.
  • Presupuesto emitido por la Institución Hospitalaria.

El PAS-UC dará cartas compromisos para todos los centros hospitalarios concertados conforme al siguiente procedimiento:

  • Hospitalización Electiva:
  • El afiliado deberá solicitar, previo a su ingreso en la Institución Hospitalaria, un presupuesto detallado de los gastos estimados por su permanencia en la misma, que contemple identificación del paciente y del médico tratante, diagnóstico, plan terapéutico, días de hospitalización, gastos de clínica e insumos médico quirúrgicos y honorarios médicos.
  • Tanto el presupuesto como el informe médico y los recaudos que lo sustentan, deberán ser consignados ante el Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC, para su respectivo análisis.
  • El Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC emitirá la Carta Compromiso o de pre-admisión en el transcurso de dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la recepción de los recaudos. Los eventos que requieran de la evaluación por la Sección Médica del PAS-UC, contarán con dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la realización de la evaluación médica.
  • Los eventos que requieran revisión y autorización por la Comisión Técnica de Salud contarán con dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la recepción del informe de la Comisión Técnica de Salud en el Departamento de Asistencia Médica del PAS-UC para la emisión de la Carta Compromiso.
  • En la carta compromiso o de pre-admisión se le informará al afiliado el monto de cobertura estimado por el PAS-UC.

UNICO: La Administración del PAS-UC revisará las facturas y demás recaudos presentados por las Instituciones Hospitalarias a fines de verificar procedimientos, montos y servicios prestados a los afiliados.
 
4. Cancelación a Beneficiarios, Honorarios e Instituciones Hospitalarias:
La Universidad se obliga a constituir y mantener un Fondo suficiente para atender el pago de reclamaciones presentadas por los beneficiarios del Plan y el pago a las Instituciones Asistenciales que comprende la atención médica a los afiliados inscritos en el PAS-UC.
El fondo se creará al inicio de cada año, con un monto equivalente al 35% del presupuesto para el año, y será repuesto cada treinta (30) días a fin de garantizar la operatividad del PAS-UC.

 

 

“El Plan  de HCM, NO ES UNA POLIZA DE SEGUROS,
es un fondo de salud con recursos económicos limitados”